1. Keluhan
Utama
Ibu mengatakan merasa nyeri dipinggang
sejak3 bulan yang lalu dan ada benjolan disebelah kiri perutnya kira - kira
sebesar telor angsa dan jika ditekan ada tarikan tapi tidak sakit.
2. Riwayat
Menstruasi
Menarche umur : 12 tahun
HPHT : Lupa
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Volume : Pasien mengatakan sedang,
pada hari pertama dan terakhir ganti
pembalut 2x / hari, pada hari 3-4 ganti pembalut 3x / hari.
Konsistensi : Pasien mengatakan pada hari pertama dan
terakhir cair, hari ke 3-4 agak menggumpal
Warna Darah
: Pada hari pertama warna merah kehitaman,
pada
hari berikutnya darah berwarna merah
darah
segar.
Keluhan : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan saat
menstruasi
1. Riwayat
Kesehatan
a. Dahulu
Ibu mengatakan dahulu ibu tidak
pernah menderita penyakit menular (TBC, HIV), menurun (Asma, DM) dan menahun
(jantung, liver).
b. Sekarang
Ibu mengatakan merasa nyeri dipinggang
sejak3 bulan yang lalu dan ada benjolan disebelah kiri perutnya kira - kira
sebesar telor angsa dan jika ditekan ada tarikan tapi tidak sakit.
c. Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya
tidak memiliki penyakit menular, penyakit menahun maupun penyakit menular serta
tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
d. Penyakit
reproduksi
Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan system reproduksi, seperti kista
dan kanker servik.
2. Riwayat
Perkawinan
a. Usia
menikah : 17 tahun
b. Status
pernikahan : Syah menurut
agama dan negara
c. Pernikahan
ke : Pertama
d. Lama
pernikahan : 43 th.
I.
DATA
1. Diagnosa:
Ny. S umur 60
tahun P4 Ab0 Ah4 dengan mioma uteri.
Data Dasar:
a. Data
Subjektif
- Ibu
mengatakan bernama Ny. S umur 60tahun
- Ibu
mengatakan pernah melahirkan 4 kali dan tidak pernah keguguran
- Ibu
mengatakan merasa nyeri dipinggang sejak3 bulan yang lalu dan ada benjolan disebelah
kiri perutnya kira - kira sebesar telor angsa dan jika ditekan ada tarikan tapi
tidak sakit.
b. Data
Objektif
KU :
baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :
120/80 mmHg
Denyut nadi
: 82x/menit
Pernafasn : 24x/menit
Suhu :
36,5°C
USG :
Uterus membesar, echostruktur kasar,
tampak soft tisu masa solid batas tegas,
dengan diameter 4,1 cm di cavum
uteri sebelah kiri.
II.
DIAGNOSA
POTENSIAL
Degenerasi
Ganas
III.
TINDAKAN
SEGERA
Kolaborasi
dengan dr. SpOG
VI.
PERENCANAAN
Hari/
Tanggal :Kamis, 28 Februari 2013
Jam : 08.35 WIB
1. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan dan beritahu tentang inform consent.
2. Pantau
tanda – tanda vital meliputi tekanan
darah, nadi, suhu dn respirasi
3. Kolaborasi
dengan dr. SpOG
4. Anjurkan
ibu untuk berpuasa min 6 jam sebelum operasi
5. Anjurkan
ibu untuk istirahat
6. Lakukan
pendokumentasian.