Tinjauan Kasus
Pengkajian
Tanggal masuk : 18 Januari 2012
Tanggal : 08.00 WIB
Ruang : Melati
Pengkaji : Avita Arum Mawarni
A.
Identitas
Pasien
Nama : Nn. N
Umur : 20th
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : Karyawan
Suku
bangsa : Jawa
Status : belum menikah
Alamat : kebumen
No
RM : 001239
Diagnosa
masuk : konjungtivitis
B.
Identitas
penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis
kelamin : laki-laki
Alamat : kebumen
Hubungan
dengan klien : ayah
C.
Riwayat
kesehatan
Keluhan
utama
Nyeri
pada kedua mata terasa ada yang menganjal
D.
Riwayat
kesehatan sekarang
Klien
datang ke IGD RSUD Kebumen jam 07.00 WIB dengan keluhan pandangan mata kanan
kabur, nyeri dan silau. Klien mengatakan 2 hari yang lalu mata kanan terasa
gatal, kemerahan dan mengeluarkan cairan. Kemudian dihari berikutnya disertai
bengkak, nyeri dan silau jika terkena matahari. Klien mengatakan banyak kotoran
setelah bangun tidur.
E.
Riwayat
kesehatan dahulu
Klien
mengatakan pernah mengalami penyakit seperti ini namun tidak dibawa keRS
Pola pengkajian Virginia
Henderson
1.
Pola
napas
a.
Sebelum
sakit : pasien bernafas normal,
tidak ada hambatan dalam bernafas
b.
Saat
dikaji : pasien bernafas
dengan normal
2.
Pola
nutrisi
a.
Sebelum
sakit : pasien biasa makan 3x
sehari dengan nasi, sayur, lauk, minum 8 gelas
b.
Saat
dikaji : pasien makan 3x
sehari sesuai porsi dr RS dan minum 6-7 gelas
3.
Kebutuhan
rasa aman dan nyaman
a.
Sebelum
sakit : pasien measa aman dan
nyaman dengan lingkungan dan nyaman bersama keluarganya.
b.
Saat
dikaji : pasien mengatakan
tidak nyaman dan aman karena merasa risih dan nyeri dengan konsisi mata yang terasa banyak kotoran
4.
Gerak
dan keseimbangan
a.
Sebelum
sakit : klien bisa bergerak dan
menjaga keseimbangan.
b.
Saat
dikaji : klien bergerak
dan aktivitas tidak maksimal
5.
Pola
istirahat
a.
Sebelum
sakit : pasien biasa tidur 6-8
jam/ hari tanpa ada gangguan
b.
Saat
dikaji : pasien tidur 6-7
jam sehari
6.
Pola
eliminasi
a.
Sebelum
sakit : pasien biasa BAB 1-2x
sehari, BAK 3-5x sehari tanpa kesulitan
b.
Saat
dikaji : pasien BAB 1x
sehari, BAK 4x sehari tanpa kesulitan
7.
Pola
berpakaian
a.
Sebelum
sakit : klien dapat berpakaian
sendiri tanpa bantuan orang lain
b.
Saat
dikaji : klien tdak
mengalami kesulitan dalam berpakaian
8.
Mempertahankan
temperature
a.
Sebelum
sakit : klien dapat
mempertahankan temperature pada kisaran normal
b.
Saaat
dikaji : klien suhu normal
37
9.
Personal
hygiene
a.
Sebelum
sakit : klien biasa mandi 2x
sehari dengan sabun dan sikat gigi serta keramas (personal hygiene dengan
mandiri)
b.
Saat
dikaji : pasien dalam
mandi tidak mengalami gangguan.
10.
Komunikasi
a.
Sebelum
sakit : klien mengatakan tidak
ada gangguan dalam komunikasi
b.
Saat
dikaji : klien tidak
mengalami gangguan komunikasi.
11.
Spiritual
a.
Sebelum
sakit : klien biasa sholat 5
waktu.
b.
Saat
dikaji : klien sholat waktu
12.
Bekerja
a.
Sebelum
sakit : klien biasa bekerja
sebagai karyawan.
b.
Saat
dikaji : klien mengaku
tidak bisa bekerja selama di RS
13.
Rekreasi
a.
Sebelum
sakit : klien mengatakan
berekreasi dengan keluarga pada hari-hari besar
b.
Saat
dikaji : klien mengatakan
tidak bisa rekreasi
14.
Belajar
a.
Sebelum
sakit : klien mengatakan tidak
mengalami gangguan dalam belajar karena penglihatannya
b.
Saat
dikaji : klien tidak bisa
belajar/membaca Koran karena matana sakit dan matanya mengalami penurunan
fungsi.
Pemeriksaan
Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
TTV
S: 37 TD:
120/80 mmHg
N: 100x/menit R: 16x/menit